О возможностях граждан в системе ОМС

В условиях непростой экономической ситуации, когда у многих падают доходы, а цены растут, право на бесплатную медицинскую помощь становится особенно актуальным. Как показывает практика, нередко граждане не в курсе полного объема прав, которые дает им полис ОМС, либо не представляют, как добиться исполнения гарантий, которые дает система обязательного медицинского страхования. Для информационного сопровождения застрахованных лиц Ульяновский филиал страховой компании «СОГАЗ-Мед» публикует ответы на часто задаваемые вопросы.

1. Для чего нужен полис ОМС?

Полис ОМС единого образца гарантирует гражданам право на получение бесплатной и качественной медицинской помощи на всей территории РФ в рамках базовой программы ОМС.

2. Получив полис обязательного медицинского страхования, на что же можно рассчитывать?

Сегодня в рамках базовой программы ОМС пациенты вправе получить основной объем медицинской помощи в любом регионе. То есть, имея на руках полис обязательного медицинского страхования, Вы можете получить необходимые медицинские услуги независимо от места Вашей регистрации. Если Вы, скажем, приехали в отпуск на юг или отправились в командировку в другой регион России, то имеете право в случае заболевания обращаться в местные поликлиники и больницы со своим полисом ОМС.

Кроме того, граждане, оформившие полис ОМС в надёжной страховой медицинской организации, получают надёжную опору по защите своих прав в системе ОМС. Основная задача СМО – это защита прав застрахованных граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи.

3. Какие медицинские услуги можно получить по полису ОМС?

Перечень видов медицинской помощи, которая предоставляется бесплатно в рамках системы ОМС, утвержден Программой государственных гарантий. Обладатели полисов ОМС могут получить бесплатно первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь, которая определена Программой. Для того, чтобы узнать какие виды услуг точно можно получить бесплатно по полису ОМС, застрахованные могут обратиться в свою страховую медицинскую организацию (СМО).

4. А как понять нарушены ли права пациента при получении бесплатной медицинской помощи?

• Нарушениями прав граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи в системе ОМС могут считаться: незаконное взимание денежных средств за оказание медицинской помощи; приобретение пациентами за счет личных средств в период стационарного лечения лекарственных средств и изделий медицинского назначения; несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи; отказ в плановой госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации; направление врачами амбулаторной сети в коммерческие медицинские структуры для выполнения исследований и т.д.

5. Если случилось так, что права пациента все же были нарушены, что делать?

• Если Ваши права на получение бесплатной и качественной медицинской помощи были нарушены – Вам необходимо обратиться за помощью в свою страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС. Страховая компания обязана предоставить Вам разъяснения и проконсультировать по вопросам защиты прав в системе ОМС. Важно, что страховые организации независимы от лечебных учреждений и, более того, уполномочены контролировать качество медицинской помощи, оказываемой пациентам. Кроме консультации при необходимости Вам помогут, к примеру, написать жалобу или исковое заявление, предоставят помощь в досудебных или судебных разбирательствах.

6. Как получить полис ОМС?

Для этого достаточно обратиться в выбранную Вами страховую медицинскую организацию (СМО). Более подробную информацию о порядке оформления полиса ОМС и необходимых для этого документов Вы можете уточнить по телефону или на сайте страховой компании.

7. Как сориентироваться в выборе страховой компании по ОМС?

В первую очередь стоит обратить внимание, как долго компания осуществляет свою деятельность по ОМС. Также нужно учитывать наличие сети офисов и работающего круглосуточного бесплатного телефона, куда можно обратиться в случае возникновения проблем для консультации. Советую обратить внимание и на кадровый состав компании: количество юристов и специалистов с медицинским образованием, которые помогут решить практически любой вопрос. Кроме того, лучше отдать предпочтение компании федерального уровня с максимальным охватом регионов. Это позволит вам спокойно путешествовать и, при необходимости, получать оперативную защиту своих интересов с помощью вашей страховой компании в других городах.

Сделать выбор в пользу надежной страховой компании поможет ее рейтинг. Мы рекомендуем обратиться к данным рейтинговых агентств, например, «Эксперт РА» - оно основывает свою оценку в первую очередь на факторах надежности и качестве предоставляемых услуг. Наивысшей оценкой такого рейтинга является «А++», что значит «Исключительно высокий уровень надежности и качества услуг». Также список страховых компаний с их рейтингом, информацией о количестве застрахованных и филиалов можно посмотреть на сайте Федерального Фонда Обязательного Медицинского Страхования (ФФОМС).

8. В больнице слышали о возможности прохождения диспансеризации. Что это?

Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья. Диспансеризация нужна чтобы убедиться, что все показатели Вашего здоровья в норме, выявить предрасположенность к заболеваниям, в том числе, наследственным, уловить самые незначительные отклонения в состоянии здоровья и не пропустить первые и скрытые признаки серьезных заболеваний. Основная цель диспансеризации, в первую очередь, – профилактическая и как конечные результат – сохранение здоровья!

Диспансеризация взрослого населения проводится 1 раз в 3 года. Первая диспансеризация проводится гражданину в возрасте 21 год, последующие – с трехлетним интервалом на протяжении всей жизни.

Пройти диспансеризацию граждане могут в поликлинике по месту прикрепления. Необходимо взять с собой полис ОМС и паспорт гражданина России. Важно следующее - диспансеризация проводится бесплатно и при наличии информированного добровольного согласия гражданина.

9. Также слышали, что высокотехнологичную медицинскую помощь можно получить по полису ОМС. Как это сделать?

В целях повышения доступности медицинской помощи наиболее растиражированные методы высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) были включены в базовую программу обязательного медицинского страхования (ОМС). В 2016 году в базовую программу было включено 513 методов ВМП. Среди указанных методов: хирургические вмешательства при злокачественных новообразованиях, эндопротезирование суставов конечностей, применение генно-инженерных биологических лекарственных препаратов при лечении ревматоидных артритов, комплексное хирургическое лечение глаукомы и другие.

Также бесплатно по полису ОМС можно пройти программу ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение). Данная возможность предусмотрена для женщин, имеющих медицинские показания.

Для получения ВМП рекомендуем придерживаться следующего алгоритма. Для начала обратитесь к лечащему врачу для получения направления на госпитализацию, оформления необходимых документов и направления их на рассмотрение в компетентную организацию. Затем дождитесь оформления талона на ВМП. После этого к Вам поступит решение комиссии медицинской организации, оказывающей ВМП, и по итогу, при положительном решении, произойдёт госпитализация в принимающую медицинскую организацию.

В настоящее время система обязательного медицинского страхования находится на этапе совершенствования и динамичного развития. Страховые компании являются надёжными защитниками прав каждого застрахованного на получение своевременной квалифицированной и качественной медицинской помощи. Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществляет деятельность с 1998 г. и занимает 1-е место среди страховых медицинских организаций, насчитывая более 1 300 подразделений на территории 56 субъектов РФ и в г. Байконуре. Количество застрахованных – 44 млн человек. «СОГАЗ-Мед» осуществляет деятельность по ОМС: контролирует качество обслуживания застрахованных при получении медпомощи в системе ОМС, обеспечивает защиту прав застрахованных граждан, восстанавливает нарушенные права граждан в досудебном и судебном порядке.